[강형구 변호사의 슬기로운 보험생활] "직장유암종, 경계성종양 진단 받았어도 암 보험금 지급받아야'
[강형구 변호사의 슬기로운 보험생활] "직장유암종, 경계성종양 진단 받았어도 암 보험금 지급받아야'
  • 강형구 변호사
  • 승인 2019.05.20 14:02
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강형구 보험전문변호사
강형구 보험전문변호사

대장에서 생기는 종양 중 유암종이라는 종양이 있다. 언젠가 소개하였던 점막내암 못지않을 만큼 우리 주변에 흔히 발생하는 종양이다. 유암종(Carcinoid Tumor, 카르시노이드 종양)은 그 발생부위에 따라 결장유암종, 구불결장유암종, 직장유암종 등으로도 불린다. 최근 내시경과 영상기술의 발달로 예전에 발견하지 못했던 작은 크기의 병변까지 발견되면서 유암종 발병률이 높아지고 있다. 특히 요즘에는 건강 검진차 대장 내시경 검사를 하다가 잘 발견되는 종양이다.

이 유암종 중에서도 직장 부위에 발병하는 유암종을 직장유암종이라 한다. 유암종 중에 가장 흔하다. 직장 유암종을 우리나라에서는 병원에 따라 암으로 진단하는 경우도 있고 경계성종양으로 진단하는 경우도 있다. 세계보건기구나 미국합동암위원회(AJCC), 대한대장항문학회에서는 암으로, 대한병리학회에서는 크기가 1 cm 가 넘지 않거나 혈관에 침윤하지 않으면 경계성종양으로 보고 있다.

내과 의사들은 주로 대한병리학회 의견에 따라 경계성종양으로 진단하고, 반면 대장항문외과에서는 주로 암으로 진단하고 있는 것 같다.

그런데 문제는 보험이다. 병원에서 유암종을 암으로 진단(코드 번호 C18, C19, C20) 받아도 보험회사는 대한병리학회 등에 경계성종양이라 자문을 받아 암을 인정하지 않고 경계성종양보험금을 지급하는 경우가 많았다. 물론 일부지만 병원 진단을 존중하여 암보험금을 지급하는 보험회사도 있기는 하다. 문제는 경계성종양 보험금은 암보험금의 10 ~ 20%에 불과하다. 보험금 액수 차이가 크다 보니 분쟁이 생기고 있다.

결국 직장유암종 보험금 분쟁은 소송으로 진행됐다. 그런데 법원에서도  법원에 따라 암이라 판시하기도 하고 경계성종양이라 판시하기도 하는 등 일치하지 못하였다. 그러다가 지난해 대법원에서 직장유암종은 암에 해당한다고 판결하여 일단은 암으로 정리가 됐다.

그렇다고 하여 보험금 분쟁이 완전히 종료된 것은 아니고 지금도 전국에 많은 법원에서 소송이 진행되고 있다. 그러나 대법원이 암이라 판결을 선고한 만큼 조만간에 모든 법원에서 이 사건은 암으로 정리될 것이다. 그래서 요즘 대부분의 보험회사가 C18, C19, C20  코드를 받으면 암보험금을 지급한다.

그러나 앞에서도 설명한바와 같이 내과 의사들이 주로 진단하는 경계성종양 즉 D37.5 코드를 받은 경우는 현재로서는 경계성종양 보험금을 받는데 그치고 있다. 환자 입장에서 운 좋게 대한항문외과 쪽 외과 의사를 만나 암으로 진단받은 환자는 암보험금을 받는다. 그렇지 않고 내과의사로부터 경계성종양 코드를 받는 경우는 경계성종양보험금 밖에 수령하지 못하고 있다. 어떤 의사를 만나느냐에 따라 보험금이 크게 차이가 난다. 그러나 직장유암종은 설사 경계성종양 진단을 받았다하여도 암 보험금을 지급받아야 마땅하다고 생각한다. 앞으로의 과제다.


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