[강형구 변호사의 슬기로운 보험생활] 입원보험금 분쟁과 대처방법
[강형구 변호사의 슬기로운 보험생활] 입원보험금 분쟁과 대처방법
  • 강형구변호사
  • 승인 2019.04.15 12:32
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보험 상품 중에는 병원에 입원하면 입원 일수에 따라 보험금을 지급하는 상품이 많다. 상품에 따라 입원 하는 날부터 보험금을 지급하는 상품도 있고, 4일 이상 입원하는 경우만 입원보험금을 지급하는 상품도 있다. 암 보험 상품은 주로 여기에 해당한다. 입원 시 무한대로 보험금을 지급하는 상품도 있지만 보통은 180일까지만 지급하고 그 이상 입원하여도 보험금을 지급하지 않는다. 이때 퇴원하였다가 180일이 지난 뒤에 같은 질병으로 다시 입원하면 새로 입원한 것으로 인정하여 입원보험금을 지급한다. 또 동일한 질병으로 입원 퇴원을 반복하여도 이를 계속하여 입원한 것으로 보아 입원 일수를 합산하여 계산한다. 예컨대 암으로 입원하여 일주일 뒤에 퇴원하였다가 한 달 뒤에 5일 추가로 입원하면 이 두 입원기간을 합산하여 보험금을 지급한다는 것이다.

보험계약 기간이 끝났는데 아직 입원하고 있는 경우는 어떻게 될까. 이때 퇴원하기 전까지 입원은 계속 중인 입원으로 보고 입원보험금을 지급한다. 입원 중 외박 외출을 한 경우는 문제다. 판례에 의하면 의사의 허락 하에 3~4 시간 정도 외출한 경우는 입원보험금을 지급하여야한다고 한다. 그러나 여러 날에 걸쳐 외출 외박을 수시로 하였다면 입원보험금을 받을 수 없을 것이다. 병을 치료하려고 입원하였다고 보다는 입원보험금을 받을 목적 즉 불순의도로 보이기 때문이다. 

자주 문제되는 것 중 하나가 암 환자의 요양병원 입원이다. 대학병원에서 암 수술을 마치고 퇴원해 요양차 가는 곳이 요양병원이다. 요양병원에서 입원하면서 요양도 하고 헬릭소(Helixor), 압노바(Abnoba) 등 면역증강제를 투약하기도 한다. 법원 판례에 의하면 요양병원에서 헬릭소(Helixor), 압노바(Abnoba) 등은 면역증강제로 암을 직접 치료 목적이 아니라 면역력을 키우는 것이기에 암 입원으로 볼 수 없다고 한다. 다만 요양 병원 입원 중에도 암치료 병원에 나가 항암치료나 방사선 치료를 받았다면 해당 기간만큼은 암 입원으로 보고 있다. 암 치료 후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원은 암 입원으로 보기 어렵다는 것이 대법원 판결이다.

입원기간이 길어지면 과잉 입원이 문제된다. 어느 경우가 과잉입원인지는 판례에 보면 질병의 정도, 무단 외출 여부, 사고 전에 가지고 있던 질병이나 체질적 요인, 통원치료 가능여부, 자각증상에 의한 장기입원 여부 등을 고려하여 판단하게 된다. 현실적으로 보험금을 노리고 장기 입원하는 경우가 많다. 이런 사람은 잘 다치고 병도 자주 나 툭하면 입원한다. 등산 갔다가도 넘어지고, 간단한 디스크 치료를 받으면서도 입원을 수시로 한다. 어느 지방 도시는 한방 병원이 다른 도시에 비하여 인구비례를 따져도 20배나 많다고 한다. 주로 보험 사기꾼이 한방병원에 입원하기 때문이다. 

본 변호사가 처리한 사건 중에는 요양병원 입원하였지만 입원보험금을 인정받은 경우가 있다. 물론 특수한 경우이긴 하다. 이 환자는 복막 부위에 암 즉 복막암을 앓고 있으면서 치료 목적으로 요양 병원에 입원하였다. 몸에서 복수가 자주 차는데, 4리터 심지어 8리터의 복수가 차는 경우도 있었다. 복수를 수시로 빼 내지만 잠시뿐 다시 복수가 찬다. 이를 빼내기 위하여 복수천자를 시행하는데, 복수는 단백질이 주성분이므로 복수를 빼낼 때마다 단백질이나 혈청 등의 손상이 있으므로 손상된 영양소의 공급이 필요하고 당연히 식단도 특별해야한다. 복부에 작은 구멍을 내고 수술 도구를 넣고 암 종양을 하나씩 제거하는데 완전 제거가 불가능하여 늘 남아 있다가 다시 생기거나 커진다. 그러면 또 종양을 제거한다.

여하튼 이 환자는 요양병원에 입원하면서 수시로 외부 병원에 나가 종양을 제거하고 복수를 빼내고, 유에프티(UFT) 등의 항암제와, 압노바(Abnoba) 등의 항악성 종양제를 투약해왔다. 복수가 차면 복부팽만 증세로 거동이 불가능하고 복수의 주성분인 혈청 성분이 빠져 나가 이를 보충하는 영양분을 공급하여야 하는데 병원에 입원하지 않고 집에서는 이러한 치료와 영양분 보충은 불가능한 상황이었다. 일반병원 등에 장기 입원이 불가하여 어쩔 수 없이 요양병원 등에서 900일 이상 입원하여 치료를 받았다.

보험회사는 요양병원을 입원하였다는 이유로 입원 보험금 지급을 거절하였지다. 하지만 끈질기게 입원의 필요성을 설명하고 자료를 수집하여 제출하여 결국 상당수의 입원에 대하여 입원보험금을 받아내는데 성공하였다. 갈수록 보험사고는 복잡해지고 분쟁은 다양해진다. 사안마다 끈질기게 노력하지 않으면 보험금 받기는 점차 어려워진다.


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